Этапы восстановления:
1. Ранний этап – от одной недели до 6 месяцев после инсульта.
Особенности этапа :
Учитываем тяжесть состояния больных в период после повреждения головного мозга.
В этот период наблюдается тотальная афазия.
Невозможно определить конкретную форму афазии.
Цель:
Максимальное содействие спонтанному процессу восстановления, активизация темпа восстановления угнетенных и нарушенных функций;
Предупреждение некоторых симптомов афазий на поздних этапах становления
Задачи:
Стимулирование понимания речи на слух.
Растормаживание экспрессивной речи.
Стимулирование устной речи у больных.
Предупреждение литеральных парафазий, аграмматизма типа "телеграфного стиля", "речевых эмболов"
Занятия должны носить психотерапевтический характер
Используется прямой растормаживающий метод восстановительной терапии, непосредственно направленный на восстановление нарушенных функций.
Работа ведется при пассивном участии больных в процессе обучения, больные постепенно втягиваются в речевое общение, в беседу.
Методика раннего этапа восстановления речи при афазии.
1. Стимулирование понимания речи на слух.
Используется побудительная форма речи, интонационные и грамматические особенности позволяют предупредить у больных возникновение разных видов аграмматизма. В том числе и аграмматизма типа "телеграфного стиля", так как в такая речь насыщена глаголами.
На раннем этапе после инсульта при всех формах афазии часто выявляется нарушение понимания речи. При этом у больных обычно сохраняется восприятие мимики и интонации. В.А. Артемов показывает, что восприятие интонации сопровождает любое речение, начиная от слова и кончая речевым периодом и является "первой дверью в понимании услышанного". С помощью интонаций мысль, переданная в предложении достаточно законченная.
2. Растормаживание экспрессивной речи
Растормаживание устной речи с помощью пения, автоматизированных речевых рядов.
Добиваться возможности четкого сопряженного и отраженного повторения этих рядов.
3. Стимулирование устного высказывания:
Развитие активного, инициативного общения с окружающими людьми. Направлено на снятие у больного речевой пассивности.
4.Постановка звуков (если есть необходимость). Все звуки вводятся в речь с опорой на зрительное и слуховое восприятие.
Не столько закрепляется произношение отдельных звуков, сколько в односложном слове.
5. Начало работы по стимулированию чтения и письма. Но чаще такая работа проводится на позднем этапе.
6. Установление контакта с больным, укрепление его уверенности в тим, что в результате занятий речь его постепенно восстановится.
7. Большое значение имеет личность логопеда.
На раннем этапе в большинстве случаев восстанавливается произносительная сторона речи.
На позднем этапе восстановительного обучения проводятся плановые занятия. На данном этапе синдром афазии приобретает конкретную форму.
Коррекционно-педагогическая работа на резидуальном этапе.
Резидуальный этап – длительный период восстановления речевых функций спустя год после инсульта или травмы.
Цель: восстановление речи с использованием сохранных сторон психики, стимулирование деятельности сохранных элементов анализаторов.
Задачи:
1. продолжение работы с больными, прошедшими курс восстановительного обучения на раннем восстановительном этапе.
2. восстановление речи больных не прошедших курс восстановительного обучения.
Больные безречевые,
Больные с речевым эмболом: для этих больных характерно своеобразие психического состояния, наличие стойких аграмматизмов и речевых эмболов.
Речевой эмбол - это звукокомплекс, слово которые может произнести больной или пусковой механизм без которого не возможно произнесение ни одного слова.
3. Дифференциация методик восстановительной терапии при разных формах афазических расстройств, выбор методов восстановительной терапии, учитывая стадию восстановления речевых функций.
На резидуальном этапе определяется не только форма и степень тяжести афазии, но и степень сочетания разных форм. Речевое нарушение приобретает характер стойкого, сложившегося синдрома (формы) РЕЧЕВОГО РАССТРОЙСТВА.
Использование методик, стимулирующих общее развитие речи, способствующих перестройке нарушенных речевых функций.
4. Восстановительная работа учитывает работу над всеми сторонами речи, независимо от того какая является первично нарушенной.
5. развитие обобщающей и коммуникативной стороны речи.
6.На этом этапе требуется сознательное активное участие больного в восстановительном процессе. Развитие способности самоконтроля над собственной речью.
Все формы афазии объединяет общее свойство: во всех случаях имеет место глубокая патология речи как сложнейшей психической функции, тесно связанной с другими высшими психическими процессами, а также и непосредственно с личностью человека.
На первое место выступает нарушение коммуникативной функции речи. Расстройства речи типа афазий сравнительно редко выступают в изолированной форме. Это объясняется тем, что данные расстройства являются лишь одним из симптомов сложного комплекса различных других дефектов, возникающих после того или иного поражения мозга, и поэтому они сопровождаются двигательными, чувствительными, а нередко и интеллектуальными нарушениями.
Особенно сложными в этих случаях могут быть расстройства движений, которые чаще всего сопровождают афазию - «апраксия».
Апраксия – нарушение целенаправленного действия. Данные расстройства движения не обусловлены параличом или парезом, а также нарушением координации или заболеванием костно-мышечной системы. В этих случаях при целостности органов движения и способности их производить утрачивается необходимая последовательность в произведении отдельных компонентов сложного двигательного акта. Движения утрачивают свою целенаправленность. Сюда же относится и потеря целого ряда профессиональных двигательных навыков.
Выделяют следующие виды апраксии: моторная, идеоторная, конструктивная, апраксия пространственных соотношений, графическая, оральная.
Моторная – самая грубая форма апраксических нарушений. Нарушены действия и по подражанию, и спонтанные. Забываются самые простейшие обиходные действия. Идеоторная апраксия характеризуется сохранностью подражательных при нарушении элементарных действий, чаще их последовательности. При конструктивной апраксии – невозможность конструктивных действий ни по письменной, ни по устной инструкции. Апраксия пространственных соотношений проявляется в невозможности ориентировки на местности. При графической утрачивается способность воспроизводить графическое изображение букв. Оральная апраксия – нарушение привычных движений языка при образовании отдельных фонем как по слуху, так и по подражанию.
При афазии могут наблюдаться агнозии : предметная, оптико-пространственная (апрактогнозия), буквенная и цифровая, агнозия на цвета, агнозия на лица .
Основная задача при преодолении предметной агнозии – восстановление обобщенного образа предмета. В коррекционно-педагогической работе используют: а) анализ зрительного образа реальных предметов и их зарисованных изображений; б) сравнительный анализ зрительного образа предметов одного класса с выделением дифференциальных признаков (чашка – стакан и т.п.); в) идентификацию зрительных изображений разнообразных по способу изображения (например: выбрать из набора картинок изображения людей, домов, кошек, деревьев, транспорта и т.п.); г) срисовывание предметных изображений, а также рисование их по памяти с предварительным анализом характерных признаков; д) конструирование заданных предметов со сходными дискретными признаками из отдельных деталей.
При апрактогнозии основными направлениями в коррекционной работе являются: а) восстановление схематических представлений о пространственных соотношениях объектов действительности (поворот фигуры в пространстве); б) работа с географической картой (нахождение сторон и частей света, конкретных объектов); в) работа с часами (установка стрелок соответственно заданному времени, списывание цифр по расставленным стрелкам). Преодоление расстройств конструктивной деятельности начинается с оживления понятий «форма», «размер»: выработка дифференцированного восприятия круглой и угольной формы; срисовывание предметов и геометрических фигур; дорисовывание предметов; рисование предметов и геометрических фигур по памяти; кубики Кооса; конструирование различных деталей. Восстановление праксических и гностических функций включает и такие виды работы: выработка ориентировки в пространстве; восстановление способности к симультанному восприятию предметов (привлечение ощупывания); преодоление апраксии одевания (выполнение различных операций одевания с предварительным анализом и вербализацией действий).
Преодоление нарушений буквенного гнозиса подразумевает восстановление чтения (устранение алексии).
При агнозии на цвета коррекционно-педагогическая работа направлена на выработку обобщенного категориального отношения к цвету. Используют приемы: а) «смысловое обыгрывание» понятия того или иного цвета на основе оживления наиболее стереотипного связанного с ним образа (красный – помидор, рябина; зеленый – трава, виноград и т.д.); б) предъявление контурных изображений «обыгранных» в предыдущем задании предметов для раскрашивания их по образцам (перенесение цвета с одного рисунка на другой); в) классификация цветов и их оттенков и т.д.
Агнозия на лица требует специальной работы по ее преодолению, начинающейся с выяснения степени узнавания лиц известных людей на портретах. Затем, привлекая наиболее знакомые портреты, проводят «оживление» зрительного образа того или иного лица на основе связанных с ним вербальных, музыкальных, живописных и других ассоциаций (прослушивание стихов, песен, рассматривание картин).
Восстановительное обучение при афазии предполагают комплексное воздействие на речь, поведение и всю психическую сферу в целом.
Для этого необходимо:
1) восстановление речи как психической функции, а не приспособление лица с афазией к своему дефекту;
2) восстановление деятельности речевого общения, а не изолированных частных сенсомоторных операций речи;
3) восстановление, прежде всего, коммуникативной функции речи, а не отдельных ее сторон;
4) возвращение лица с афазией в нормальную речевую среду, а не в упрошенную, то есть – возвращение к профессиональной деятельности.
Выделяют два периода в работе с лицами с афазией:
острый – до двух месяцев после заболевания;
В острый период основные задачи:
1) растормаживание временно угнетенных речевых структур;
2) предупреждение возникновения и фиксации некоторых симптомов афазии: аграмматизма, вербальных и литеральных парафазий, речевого эмбола;
3) предотвращение отношения лица с афазией к себе как к неполноценному, к человеку, который не может говорить.
Основной задачей в резидуальный период является затормаживание патологических связей.
Растормаживание речевой функции на основе старых речевых стереотипов следует проводить на раздражителях малой силы (шепотом, вполголоса). Материал подбирается по его смысловой и эмоциональной значимости для лица с афазией, а не по признаку легкости или трудности произношения. Для этого следует познакомиться с историей болезни, поговорить с лечащим врачом, родственниками для выявления склонностей, увлечений, интересов. Можно использовать привычные речевые стереотипы – счет, дни недели, месяцы; эмоционально значимые отрывки стихов, договаривание ходовых фраз, выражений. Со временем, работа с близкого для обучающегося материала переводится на вопросы специальности, профессии.
В основе восстановительной работы по растормаживанию речевой функции лежит диалогическая речь. Можно использовать следующую схему восстановления диалогической речи: повторение готовой формулы ответа (отраженная речь) – подсказки одного, двух слогов каждого слова ответа – спонтанный ответ с выбором из двух, трех, четырех и т.д. слов, использованных логопедом при постановке вопроса – спонтанный ответ на поставленный вопрос без учета количества слов, использованных в вопросе, и задавание вопросов самим лицом с афазией.
Появление аграмматизма при афазии, как правило, результат неправильной организации первоначального восстановительного периода, когда проводится растормаживание или только номинативной функции речи, или только предикативной. Речь сразу должна быть полноценной со стороны лексики, а дефекты произношения, не снижающие правильности построения предложения, можно пока терпеть. В этом и заключается сущность профилактики аграмматизма. Работу по преодолению аграмматизма проводят не только на устной, но и, когда немного восстанавливается навык письма, на письменной речи. В основе упражнений (устных и письменных) по предотвращению развития аграмматизма лежит диалогическая форма речи.
Наиболее трудным в плане предупреждения и преодоления патологическим симптомом является речевой эмбол, нередко образующийся в первые недели после поражения.
Выделяют два основных типа речевых эмболов: единственное слово или предложение, которое возможно произнести, либо пусковой механизм, необходимый для произнесения других слов. Так как речевой эмбол является результатом и проявлением застойности, инертности нервных процессов, он не может служить исходной точкой для восстановительных занятий. Затормаживанию речевого эмбола (речевой персеверации) способствуют следующие условия:
1) соблюдение между речевыми раздражителями оптимальных интервалов, позволяющих «угаснуть» после выполнения каждого задания возникшему возбуждению;
3) пауза в занятиях при первом же намеке на возникновение персеверации;
4) временное ограничение разговоров с окружающими, за исключением логопеда.
Для предотвращения отношения лица с афазией к себе как неполноценному следует с почтением разговаривать с ним, горячо и искренне переживать все его успехи и огорчения, стараясь постоянно подчеркивать достижения, спокойно и уверенно объяснять трудности, создавая уверенность в своих возможностях.
В резидуальный период необходима более тщательная дифференциация методических приемов в зависимости от формы афазии.
По тяжести нарушения выделяют две группы:
1-ая – наиболее запущенные дома, с которыми никто не говорит;
2-ая – более сложная – лица с речевым эмболом, аграмматизмом.
С обеими группами следует начинать работу с растормаживания речи, однако, со второй группой необходимо параллельно заниматься скорейшим изжитием эмбола. Для этого следует, не фиксируя внимание на использовании эмбола, обходить все звукосочетания, способствующие его произношению.
Так как восстановительное обучение направлено, прежде всего, на восстановление коммуникативных способностей, необходимо вовлечение в общение не только на занятиях, но и в семье, общественных местах.
Основной задачей восстановительного обучения приакустико-гностической сенсорной афазии является преодоление дефектов дифференцированного восприятия звуков, восстановление фонематического слуха. Только восстановление процесса звукоразличения может обеспечить возрождение всех пострадавших сторон речи, главным образом, понимание речи. В восстановительном обучении Л. С. Цветкова выделила пять стадий. На первой стадии устанавливают контакт с лицом с афазией, затормаживают логорею, переводят попытки вербального способа коммуникации на невербальную деятельность, переключают внимание обучающегося с речи на невербальные действия. На второй стадии переходят к обучению слушанию и слышанию обращенной речи. Основной задачей третьей является выделение отдельных слов из собственной речи. Центральная задача четвертой стадии – восстановление дифференцированного восприятия звуков речи, то есть работа по восстановлению фонематического слуха. На пятой переходят к осознанному и дифференцированному выделению слова из фразы, фразы из текста.
При акустико-мнестической (амнестической) форме афазии центральная задача обучения – восстановление (расширение) объема акустического восприятия, преодоление дефектов слухо-речевой памяти и восстановление устойчивых зрительных образов-представлений предметов. Выделяют три стадии восстановительного обучения при данной форме афазии (Л. С. Цветкова). Задачей первой стадии является восстановление зрительно-предметных образов. Работу, как и при сенсорной афазии, начинают не с речевых методов, а с восстановления зрительно-предметных образов с помощью рисования предметов (первый метод). Второй метод – классификация предметов сначала по зрительному образцу, а затем по слову. Следующая система методов направлена на восстановление процесса опознания и называния предметов: конструирование предметов из отдельных частей; сравнение и нахождение общего и отличного; нахождение ошибок в изображении и др. приемы.
Основной задачей восстановительного обучения на второй стадии является восстановление повторной речи. Само по себе повторение не является коммуникацией, но входит в этот процесс как один из элементов структуры понимания обращенной речи. Основной метод этой стадии – метод разбивки слов (предложений) на доступные для восприятия части. Третья стадия в качестве специальной задачи имеет восстановление понимания речи. Наиболее эффективный метод – метод реконструкции текста из разрозненных смысловых частей. На этой стадии с целью преодоления парафазий используются классификация слов по заданному признаку и постепенное обобщение слов.
В восстановительном обучении при семантической афазии Л. С. Цветкова выделила две стадии. На первой обучение начинается с узнавания нарисованных геометрических фигур путем сличения двух заданных образцов. Затем переходят к воспроизведению заданных фигур по образцу: сначала – срисовывание, затем – активное конструирование из палочек, кубиков. В дальнейшем к образцу присоединяют речевую инструкцию: «положить квадрат под треугольник, круг, направо, наверх» и т.п. в последующем отрабатывают понятия: «меньше – больше», «темнее – светлее» и т.п. Потом переходят к восстановлению осознания схемы своего тела, его положения в пространстве.
Основной задачей обучения на второй стадии является восстановление процесса понимания речи, ее логико-грамматических структур. Основное внимание уделяется восстановлению понимания предложных и флективных конструкций. Восстановление понимания предлогов начинается с восстановления анализа пространственных отношений предметов. В целом обучение идет от восстановления пространственных взаимоотношений предметов с постепенным переводом действия на речевой уровень.
Центральная задача восстановительного обучения при моторной афферентной афазии – восстановление артикуляторной деятельности, а цель – восстановление устной экспрессивной речи. Основным методом восстановления речи при этой форме афазии является метод смысло-слуховой стимуляции слова. Данный метод предусматривает произношение не звука, а целого слова. Восстановление звуко-артикуляторного анализа и кинетической основы слова проводится на основе восстановленного активного и пассивного запаса слов. Всю работу по восстановлению речи Л. С. Цветкова разделила на четыре стадии. Основной задачей первой стадии является растормаживание непроизвольно протекающих речевых процессов (счет, дни недели, пение и т.д.). Важно использовать остатки эмоциональной речи, воспроизведение имен близких, чтение стихов.
Основная задача второй стадии – восстановление произнесения слов путем перестройки нарушенной речевой функции, то есть оживление и обогащение смысловых связей. Работа начинается с попыток восстановить произнесение слова целиком, без четкой артикуляции составляющих его звуков. Основной путь – переключение внимания с артикуляторной стороны речи на общую смысловую и звуковую структуру слова. На третьей стадии решается основная задача – звуко-артикуляционный анализ составных элементов слова. Основной метод – ритмическое выделение элементов слова с помощью отстукивания его слоговой структуры с упражнениями в напевном проговаривании. На этой стадии проводят работу над письмом и чтением, так как на предыдущих этапах все внимание обращено на переключение внимания с произносительной стороны речи на смысловой уровень. Письменная же речь – форма произвольная и осознанная. Именно при письме необходим осознанный звуко-буквенный анализ.
Основной задачей четвертой стадии является перевод лица с афазией от умения вычленять звуко-буквенные элементы слова к умению их артикулировать, то есть восстановление собственно кинестетических схем артикуляции. Основной метод – имитация поз артикуляционного аппарата логопеда с контролем перед зеркалом. Следующий используемый метод – метод выделения звука из слова, имеющегося в активном словаре. Связная фразовая речь восстанавливается быстро, сразу после восстановления системы артикуляций, не требует специального обучения.
При моторной эфферентной афазии основной задачей является преодоление патологической инертности и восстановление динамической схемы произносимого слова. Цель обучения – восстановление устной речи, письма, чтения. Реализация данной цели возможна при решении следующих задач: 1) общее растормаживание речи; 2) преодоление персевераций, эхолалий; 3) восстановление общей психической и вербальной активности. Выделено две стадии обучения (Л. С. Цветкова). Задача первой стадии – восстановление способности активного выделения, сопряженно-отраженного повторения слов и произнесения слова или ряда слов из упроченных автоматизированных речевых рядов. Цель – снятие персевераций, эхолалий, растормаживание речи. Главное в том, чтобы перевести речь на произвольный уровень, то есть восстановить осознание своей речи и произвольное говорение. В последующем необходимо переключить сознание с произносительной стороны речи на ее смысловую сторону. Вторая стадия обучения имеет основную задачу – актуализация глагольных форм речи. Это необходимо и для преодоления экспрессивного аграмматизма – телеграфного стиля, и для преодоления дефекта предикативности речи. Следует отвлекать внимание лица с афазией от артикуляции и фиксировать на смысловой организации слова, ритмико-интонационной структуре.
Три наиболее важные задачи восстановительного обучения при динамической афазии определены Л. С. Цветковой: 1) способность программирования и планирования высказывания; 2) предикативность речи (восстановление актуализации глаголов); 3) активность речи (восстановление активной фразы). Вся восстановительная работа делится на пять стадий обучения. Первая стадия в качестве основной задачи имеет актуализацию глаголов с целью растормаживания произнесения стереотипных фраз.Используются невербальные, вербально-невербальные и вербальные методы. К невербальным относятся настольные игры, ходьба под музыку, пантомима, метод рисунка и др. Вербально-невербальные: оречевление жестов, мелодекламация. Вербальные: вербальные ассоциации, интонация при диалоге (вопросительная, восклицательная, повествовательная).
Основная задача второй стадии – восстановление функциональных связей слов на фразах усложненной конструкции (субъект – предикат – объект). Основной метод – метод многозначности слова, который способствует восстановлению многозначности предикативных связей слова. На третьей стадии в качестве основной решается задача – восстановление более широких связей слов путем введения их в другие смысловые значения. Основной метод – обогащение «сетки значений» слов и обогащение предметно-функциональных связей отработанных ранее слов. Задача четвертой стадии – восстановление собственной связной речи. Наиболее широко используется метод дополнения заданной фразы до целого. Вначале предлагаются фразы, не имеющие альтернатив, затем – конец которых может быть неоднозначным. Это способствует восстановлению умения активного построения фразы. На пятой стадии в качестве основной задачи выступает восстановление схемы целого рассказа. Основной метод – составление плана высказывания.
В комплексе восстановительных мероприятий при афазии большое место занимает психотерапевтическая работа.
1) сформировать адекватное отношение к дефекту, (может быть как острое переживание случившегося, так и недостаточное осознание тяжести заболевания; адекватная оценка своих возможностей);
2) создание благоприятного психологического климата (создание речевой среды, стимулирующей к общению, а, следовательно, направленность на решение социально-психологических задач реабилитации, коррекция изменений личности).
3) Преодоление элементов логофобии, неуверенности в поведении, «ухода» от речевых контактов, другие же, не избегая социального взаимодействия, просто не прикладывают достаточных усилий для реализации своих потенциальных возможностей.
Аутогенная тренировка, направлена на выработку установки преодоления «чувства болезни и безнадежности». В качестве противопоказаний выступают выраженные изменения личности: негативизм в поведении с окружающими, агрессивность, ипохондрия, психопатические черты.
Наиболее эффективным является создание закрытых групп, то есть с постоянным составом участников, так как создает облегчающий работу фон – взаимосвязь, взаимовлияние, пример, самооценка. Овладение аутогенной тренировкой основано на принципах последовательности и поэтапности. Ее курс длится приблизительно 4–6 недель, оптимальное число участников составляет 5–6 человек.
Полезным психотерапевтическим приемом является ведение дневников, в которых обучающиеся отмечают свои успехи, трудности овладения аутотренингом после каждого занятия. Разработке адекватных приемов работы помогают устные самоотчеты проходящих восстановительное обучение.
4) формировании у родственников правильной реакции на негативное отношение лица с афазией к ряду семейных проблем, связанных с изменением его статуса в семье. Например, снижение авторитета среди близких людей может привести к серьезным последствиям в виде аффективных состояний.
При афазии необходимо восстановление не только речевых, но и неречевых функций, так как страдают различные психические процессы, познавательная, эмоционально-волевая сферы. Для лиц с афазией характерны: аспонтанность, инактивность, инертность; зрительные, слуховые, тактильные агнозии, апраксии.
Аспонтанность выражается в невозможности самостоятельно включиться в какую-либо деятельность. Может проявляться в быстром выключении из выполнения задания.
Инактивность заключается в увеличении времени протекания деятельности в рамках той или иной функции.
Инертность характеризуется трудностями переключения в процессе выполнения различных операций или переключения с одного вида деятельности на другой. В тяжелых случаях полностью отсутствует возможность переключения с одного действия на другое, то есть наблюдается невозможность осуществления нормальной деятельности. Работа по устранениюэтих расстройств подразумевает использование упражнений, направленных на концентрацию внимания, его активизацию, выработку навыков самоконтроля и контроля способности к целенаправленной деятельности, расширение ее мнестических рамок.
Важной значение в восстановительном обучении при афазии имеет трудотерапия. В ее процессе используют специальные виды занятий с применением предметно-практических операций.
Эти занятия направлены на решение нескольких восстановительных задач: 1) преодоление расстройств мануального (ручного) и конструктивного праксиса;
2) овладение рядом бытовых и трудовых навыков, что возможно при определенной степени восстановления неречевых функций зрительной, пространственной, конструктивной модальностей;
3) профдиагностика и профориентация на будущее;
4) расширение рамок коммуникации с окружающими. Занятия с использованием предметно-практической деятельности включают различные виды бытовых и трудовых операций.
Длительность занятий с каждым больным различна и к значительной мере определяется индивидуальной утомляемостью больного. На начальных этапах работы занятие длится 15-20 минут, в течение которых делаются, перерывы каждые 3-4 минуты (в среднем). Длительность же самого перерыва зависит от состояния и утомляемости больного. Таким образом, больной занимается активно не более 6-9 минут. Постепенно время занятий удлиняется и доводится до часа для логопеда и 40 минут для больного (с учетом перерывов).
Первые три-четыре недели желательно проводить занятия ежедневно по 15-20 минут, далее - через день, давая на свободные от занятий дни задания как для самостоятельной работы, так и для работы с кем-либо из родственников или персонала, специально инструктируемых для каждого занятия. Заниматься с больными два раза в неделю мало. Время от времени больному нужно давать полный отдых на несколько дней.
При коррекции афазий необходимо:
1. С первого дня надо восстанавливать общение больного с помощью речи. Для этого к больному надо относиться как к говорящему человеку, т. е. с ним надо много говорить на близкие для него эмоционально значимые темы, добиваясь ответов на поставленные вопросы. Надо использовать все речевые возможности больного, растормозив для этого потенциально сохранившуюся речь путем работы шепотом, с соблюдением оптимальных, индивидуальных для каждого больного интервалов. Словарь, который осваивается больным, подбирается по эмоциональной и семантической значимости, а не по принципу «фонетической трудности».
2. Для предупреждения развития и укрепления в речи больного агграматизмов, каждое новое слово с первого же дня преподается ему в различных формах. Другими словами, весь восстанавливаемый у больного словарь сразу дается ему в различных фразеологических контекстах.
3. Занятия по восстановлению речи начинаются одновременно с началом активных упражнений лечебной физкультурой и проводятся вначале ежедневно, затем через день, с постепенным расширением круга лиц, с которыми общается больной. Такая организация логопедической работы исключает фиксацию у больного отношения к себе как к человеку, который не сможет овладеть речью.
4. Работа над восстановлением письма и чтения начинается тогда, когда речь больного достаточно восстановилась чтобы можно быть производить фонематический анализ слова. Нередко сохраняющиеся у больного обрывки глобального чтения используются в первое время лишь как психологический стимулятор в моменты, когда больной начинает сомневаться в восстановлении. При расстройствах письма и чтения, в основе которых лежат зрительно-пространственные нарушения, следует широко использовать методику конструкции и реконструкции букв из элементов.
Логопед, детская поликлиника г.Радужный, ХМАО-Югра.
Афазия- распад уже имеющихся навыков устной и письменной речи.
Афазия – системный распад экспрессивной или импрессивной стороны речи, высших психических функций личности и поведения пациента коркового генеза, которые наступают после 3 лет.
Когда говорят об афазии – это:
1. Расстройство речи с поражением коры головного мозга.
2. Системный распад психической деятельности.
3. Страдают произвольные и не произвольные функции речи.
4. Страдают речевые и не речевые процессы(агнозии, апраксии).
Причины афазии.
1. Сердечно-сосудистые заболевания, инсульты.
2. Воспалительные процессы мозга.
3. Черепно-мозговы травмы.
4. Опухоли коры головного мозга.
Формы афазии:
Три формы - моторные.
Афферентная моторная афазия.
Эфферентная моторная афазия.
Динамическая афазия.
Три формы – сенсорные.
Акустико-гностическая афазия.
Акустико-мнестическая афазия
Семантическая афазия.
Самая распространенная и часто встречающаяся в практике - афферентная моторная афазия.
Это системный распад экспрессивной стороны речи и других высших психических функций личности, поведения пациентов.
В основе распада речи лежит кинестетическая апраксия. Нарушаются произвольные движения, а непроизвольные относительно сохранны.
Наблюдаются симптомы:
1. Распад артикулем (звуков, фонем) - замена одного звука на другой.
2. Распад фонематического слуха (не дифференцируют звуки близкие по способу и месту образования.
3. Распадается словарный запас.
4. Распад грамматической формы слова. (Маша пить молоко.)
5. Нарушаются все функции речи – коммуникативная, регуляторная, познавательная.
Восстановительное обучение.
Основная центральная задача - это изжитие кинестетической апраксии, которая корректируется двумя способами.
1. Оптикотактильный метод направлен на коррекцию звуков – это артикуляционная гимнастика, постановка звуков, автоматизация и дифференциация звуков. Применять этот метод только в самом конце обучения.
2. Опосредованный метод.
Метод направлен:
На оживление представлений о предметах и словах, которыми названы эти предметы.
На использование зрительных и слуховых анализаторов.
На использование относительно сохранное письмо и чтение.
Все восстановительное обучение делится на несколько этапов.
Предварительная стадия обучения.
1. Растормаживание функций артикуляционного аппарата.
2. Развитие кинестетического ощущения руки, мимической мускулатуры и общих движений.
Приемы расслабления:
1. Широко использовать предметные картинки и вопросы к ним. Подбор картинок, использовать исходя из детских лексических тем.
2. Широко использовать автоматизированную речь, т.е. речь наиболее упроченную в прошлом опыте пациента(порядковый счёт, дни недели, месяцы в году, пропевание знакомых мелодий, песен). На этом материале проводится психотерапия.
3. Использовать предложения – антонимы (днём светло, а ночью?).
4. Использовать аппозиции, т.е. противопоставления (самолёт летает, а автобус?) Это очень хорошо помогает актуализировать слово.
5. Использовать эмоции в речи. Для этого отбирать темы о семье, о работе, о сотрудниках.
6. Использовать различные каламбуры(Шёл высокий человек, маленького роста).
7. Договаривание хорошо знакомых фраз, автоматизированных фраз.
8. Широко использовать пословицы(Логопед начинает пословицу, а пациент заканчивает).
9. Пропевание мелодий широко знакомых песен.
10. Прослушивание коротеньких, но эмоционально-насыщенных рассказов.
Все эти перечисленные приемы создадут условия для растормаживании функций артикуляционного аппарата, оживляют представления по всем детским темам, развивают внимание пациента, активизируют их деятельность, являются условиями для спонтанного высказывания.
Затем все эти приемы будут применяться в виде зарядки на других этапах.
На этой стадии обучения идёт изжитие апраксии руки, мимики, общей и мелкой моторики.
Проводится массаж пальцев рук, но без касания ладонной части.
Затем развивается кинестетические ощущения пальцев рук(жесткие щетки, игрушки, муляжи фруктов и овощей).
В целях изжития мимической апраксии, использовать массаж лица, щек, использовать опосредованную гимнастику.
У пациентов в афферентной моторной афазии наблюдается нарушение общей моторной сферы. Поэтому, проводится обучение, как мыть посуду, пришивать пуговицы и т.д.
Первая стадия обучения.
Восстановление пассивного словарного запаса.
При этом на обращается внимание на правильное произношение звуков, слов. Отрабатывается семантика слов. Используется метод актуализации слов(смысловая, зрительная, слуховая стимуляция).Все обучение планируется по определенной программе. Программа
состоит из серии последовательных операций.
1. Перед пациентом выкладывается предмет или картинка. Ставится задача, припомнить название картинки. Далее можно подключить сюжетные картинки. После ответа пациента, логопед называет предмет, показывает его на сюжетной картинке, и начинает рассказывать об этом предмете.
2. Предмет вводится логопедом во всевозможные смысловые связи.
3. Пациент соотносит услышанное с соответствующей картинке. Кроме этого ему предлагается вспомнить все. Что он знает о данном предмете.
4. Пациенту предлагается классификация предметов по цвету, форме и величине.
5. Пациенту предлагается рисование и ощупывание предметов.
В конечном итоге все эти мероприятия помогают актуализировать слова. Пациент начинает произносить различные слова с нарушением звуков.
Вторая стадия обучения.
Основная задача:
Актуализация активного словарного запаса. Это изжитие экспрессивного аграмматизма и продолжение работы по растормаживанию функций артикуляционного аппарата.
Слова актуализируются с помощью зрительной, слуховой, смысловой стимуляции.
Все обучение строится по программе, которая состоит из серии последовательных операций:
1. Перед пациентом выкладывается один предмет и ставится задача: актуализировать наименование предмета, рассказать все, что он знает о нём. После этого, пациент слушает все, что логопед рассказывает о данном предмете.
2. Пациент рассматривает предмет, слушает характеристику о данном предмете и сопоставляет свои знания с услышанными. Если пациент не припоминает предмет, то подключается третья операция.
3. Кинестетические ощущения руки, т.е. пациент закрывает глаза и ощупывает предмет и одновременно слушает все, что о нём говорит логопед. Если это не помогает вспомнить предмет, то подключается следующая операция.
4. Предмет убирают из руки пациента и просят нарисовать, то что было в руках. Логопед при этом рассказывает о предмете. Если это не помогает вспомнить предмет, то переходим на следующую операцию.
5. Предмет вводится в общую категорию, т.е. побуждаем пациента, подобрать другие предметы или картинки, относящиеся к этой категории.
При этом логопедом предъявляются требования:
Подбирать слова одного семантического поля.
Нельзя требовать правильного произнесения слова.
Нельзя требовать повторения конкретного слова.
Как только слов актуализировали, его включают в словосочетания, предложения. При этом слово должно стоять в разных падежах в предложении.
Движения артикуляционного аппарата становится свободным, легким, послушным.
В целях закрепления артикуляционных навыков при освоении новых звуков логопед должен многократно повторять предыдущий материал.
По мере преодоления апраксии артикуляционного аппарата переходят к сопряженному и отраженному произнесению фраз обиходно-бытового характера по картинкам, стимулируют самостоятельную речь пациента.
Восстановление ситуативной. разговорной речи является одной из первоочередных задач как начального этапа коррекционно-педагогической работы, так и при средней степени тяжести афферентной моторной афазии.
Восстановленные звуки вводятся в слова и фразы, необходимые для общения(хорошо, буду завтра, сегодня, у меня был врач, я уже ел и т.д.)
По мере возникновения ситуативной диалогической речи начинается восстановление монологической речи. Основной целью является расширение словаря пациента, развитие развернутого устного и письменного высказывания, подготовка к свободной речи.
По мере восстановления звукобуквенного анализа состава слова переходят с устного составления фраз по картинкам к письменному, фиксирующему достижению пациента.
Большая роль в восстановлении чтения и письма отводится зрительным диктантам отдельных слов, словосочетаний и коротких предложений.
При грубой афферентной моторной афазии для восстановления анализа состава слова используется разрезная азбука, вписывание пропущенных букв в слово и фразу.
Преодоление грубых артикуляционных расстройств при афферентной моторной афазии – длительный период от 3 месяцев до 1 года.
Остаточные явления нарушения звукопроизношения наблюдается и тогда, когда у больного афферентная моторная афазия становится средней и легкой степени тяжести.
Литература:
1. Винарская Е.Н. “Клинические проблемы афазии” М. медицина 1974г.
2. Опель В.В. “Восстановление речи после инсульта” М. просвещение 1989г.
3. Цветкова Л.С. “Восстановительное обучение при локальных поражений мозга” М. Просвещение 1972г.
4. Логопедия. Под редакцией Л.С.Волковой. М. Владос 2004г.
Семантическая афазия – разновидность неврологического заболевания, связанного с нарушением вербального аппарата, речевыми способностями у пациентов. Основная причина – органическая травма головного мозга. Больные вполне понимают значение несложных фраз в составе из 7-12 элементов, и даже речь (диалогическая, спонтанная, автоматизированная) пребывает в норме. Но прослеживается забывчивость, невозможность улавливания деталей сказанного, отсутствие понимания прочитанного текста (даже простого, короткого).
Семантическая афазия входит в синдром поражения функций коры доминантного полушария головного мозга, преимущественно в нижней теменной части (поле по Бродману – 39-40). У некоторых пациентов может наблюдаться поражение височной, затылочной доли коры мозга. Особенность данного вида афазии – нарушение восприятия (понимания) речи, логико-грамматических конструкций.
В целом, многие функции речевого аппарата сохраняются, поэтому даже если пациент и забудет отдельное слово в предложении, то может быстро вспомнить, но при подсказке со стороны, и в последующей речи подменять слова другими в разговоре уже не станет. Хотя при пересказе даже короткого текста начинают прослеживаться явные дефекты.
Больной вполне хорошо осознаёт и бегло произносит отдельные слова в контексте, но чтение предложений становится замедленным и происходит по слогам. Понимание же написанных предложений дается легче, ведь пациенты могут вернуться к прочитанному и быстро вспомнить. На слух же текст начинает восприниматься с трудом. Предложения звучат обрывисто.
Внутри них явно отсутствует связь. Пациент может пропускать предлоги, местоимения, служебные слова и наречия, необходимые для воспроизведения конструкций в родительном падеже либо с целью отражения пространственных взаимоотношений между объектами.
При семантической афазии страдает зрительно пространственный гнозис, поэтому больные начинают испытывать трудности при расположении букв в слове в правильной последовательности. Например, сложить слово из отдельных букв разрезной азбуки уже не могут.
Справка! Особенность семантической формы афазии – неспособность пациентов придать смысловое значение окончаниям, суффиксам, наречиям, предлогам в предложении (сверху, за, перед, под, снизу). Например, сложны для понимания фразы – брат отца, сестра мужа, сын дочери, троюродные братья; или трудно произвести на бумаге квадрат вверху треугольника, в круге – прямоугольник.
Классификация заболевания
Афазия семантическая – неспособность понимания сравнительных словосочетаний, утрата ориентации в сравнении пациентами, например – Нина выше Юли. С учётом лингвистических, психологических, анатомических особенностей распознавания речи семантическая афазия классифицируется на следующие отдельные виды:
- моторная;
- акустико-гностическая;
- амнестико-семантическая;
- акустико-семантическая;
В случае прогрессирования патологии возможно совмещение сразу нескольких форм болезни при поражении иной зоны головного мозга. Например, при повреждении сосуда в теменной части (в нижнем отделе) наблюдается совместное развитие семантической, эфферентно-моторной и амнестико семантической афазии.
Причины проявления
Семантическая афазия возникает при поражении сосудов головного мозга, на фоне инсульта (ишемический, геморрагический). Другие причины:
- болезнь Пика, Альцгеймера;
- травма, механическое повреждение головного мозга;
- энцефалит, менингит с воспалительным течением;
- оперативно-хирургическое вмешательство на зоны головы;
- онкология, развитие опухолевидного процесса в отделах мозга.
В группу риска входят пожилые люди от 55 лет, страдающее церебральным атеросклерозом, гипертонией, ревматоидным пороком сердца, заболеваниями ЦНС.
Признаки и симптомы заболевания
Диагностика болезни
Диагностировать семантическую афазию врачам бывает затруднительно, поскольку клинически симптомы схожи с иными неврологическими заболеваниями и формами афазии ( , акустико-мнестическая).
Семантическая афазия – редкое явление среди всех известных форм. При этом клиника очаговых поражений головного мозга не всегда прослеживается. Речь у больных, на первый взгляд, вполне выразительная. Нарушения в произношении фраз, предложений отсутствуют. При этом может долго сохраняться автоматизированная речь.
Справка! Отличительной чертой амнестико-семантической афазии является периодическое возникновение нарушений при повторении длинных сложносочинённых по структуре предложений.
Основные методы обследования для выявления патологии:
- анализ крови (клинический, общий);
- УЗИ шейных сосудов;
- пункция со взятием спинномозговой жидкости;
- логопедическое, нейропсихологическое обследование;
- дуплексное сканирование сосудов головного мозга;
- ангиография;
- тесты на выявление степени отклонений устной, письменной речи и памяти на слух.
Диагностика – дифференциальная. Важно отличить афазию от заболеваний со схожими симптомами: деменция, дизартрия, дизлалия, акалькулия, .
Важно! При отклонениях в произношении звуков и интеллектуальных возможностей у человека, нарушении речевых функций выявить своими силами диагноз практически невозможно.
Постановкой занимается, зачастую, целый консилиум врачей с немалым опытом в работе, при лечении пациентов с подобными нарушениями функций головного мозга. Важно выявить отличия патологии от других схожих заболеваний и понять, например, почему семантическая афазия часто сопровождается акалькулией при проявлении.
Цель терапии – восстановить по-максимуму речь, поэтому в основе – медикаменты. Основные группы:
- ноотропные средства (Фезам, Пирацетам);
- статины (Аторвастатин, Липримар, Торвакард);
- тромболитические медикаменты (Метализе, Актилизе);
- витамины (рибофлавин, Пиридоксин, Тиамин);
- кроворазжижающие (Ксарелто, Фраксипарин, Гепарин, Прадакса);
- мочегонные (Диакарб, Фуросемид, Лазикс);
- стероидные (Преднизолон);
- тромборастворяющие (Актилизе).
В дополнение могут быть назначены противовоспалительные препараты (Актовегин, пиридоксина гидрохлорид), для улучшения метаболических процессов в структурах мозга.
Заметка! Методы народной медицины абсолютно не эффективны, поскольку на речь при афазии положительно повлиять не могут.
Операция при семантической афазии назначается в случае онкологии, мозгового кровоизлияния, выявления локальных опухолевидных очагов. Показания к проведению хирургического вмешательства:
- аневризма сосудов головного мозга;
- абсцесс тканей;
- атеросклероз с поражением сонных артерий, сужением просвета сосуда бляшками.
При кровоизлиянии возможно проведение трепанации черепа, при атеросклеротических бляшках – метод эндартерэктомии.
Лечение не будет полным без логопедии и это – основа воздействия при подобном неврологическом заболевании. Цель – восстановление письменной и устной речи, проведение коррекционной работы при семантической афазии по закреплению лингвистических навыков у больных, упражнения и процедуры по восстановлению пораженных участков мозга. В дополнение:
- физиопроцедуры с подачей электроимпульсов для стимуляции мускулатуры;
- биоуправление для воздействия на мускулы речевого аппарата;
- иглорефлексотерапия для коррекции, восстановления эфферентных звеньев в речи.
Профилактика
Не допустить развития семантической афазии – значит для пациентов (особенно в пожилом возрасте):
- держать под контролем показатели артериального давления и всегда под рукой – прибор для измерения;
- своевременно лечить заболевания гипертонического характера (сахарный диабет, атеросклероз, мерцательная аритмия);
- выявлять опухоль на раннем этапе, проходить терапию;
- корректировать углеводный обмен, если выявлен сахарный диабет;
- проводить вакцинацию от вирусной, бактериальной инфекции в случае поражения головного мозга.
Семантическая афазия характеризуется, как сложное расстройство речевых функций, когда при лечении требуется помощь близких родственников, узкоспециализированных врачей (логопед, невролог, невропатолог, онколог). Пациенты должны неукоснительно соблюдать все рекомендации и назначения.
В целом, прогноз при семантической афазии благоприятный. Хотя вряд ли можно надеяться на полное излечение при серьезных отклонениях в речевом развитии у детей до 5 лет (в случае врождённых дефектов) либо у пожилых пациентов после 55 лет. Степень восстановления речи будет полностью зависеть от размеров, места локализации патологического очага в коре головного мозга. Прогноз гораздо хуже, если сильно сдавлены речевые центры мозга, а проведение операции, зачастую, чревато осложнениями, побочными явлениями:
- нагноение (инфицирование) ран;
- развитие анемии;
- большие кровопотери;
- необратимое обездвиживание верхних (нижних) конечностей;
- вспышки новых неврологических очагов на фоне повреждения соседствующих структур мозга.
В сложных случаях семантическая афазия чревата летальным исходом. По сути, это – неизлечимая патология, трудно поддающаяся диагностике и лечению. Большую роль играют родственники пациента. На исход лечения повлияет их отношение, забота, любовь, понимание.
К сожалению, нередко люди уже в молодом возрасте испытывают трудности в речи, но не спешат обращаться к врачам, игнорируют симптомы. А ведь афазия – медленно прогрессирующая патология. Последствия могут быть довольно серьезными.
Большой вклад по разработке принципов и приемов преодоления афазии внесли Э. С. Бейн, М. К. Бурлакова (Шохор-Троцкая), Т. Г. Визель, А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова.
В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность и т. п.), однако в связи с тем, что восстановление речевых функций отличается от формирующего обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться следующих положений:
1. После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи.
2. Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.
3. Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии - это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.
4. Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.
5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п.
6. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.
7. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии - схема выбора способов артикуляции при произвольной организации артикуляторных укладов фонем, схемы, используемые для преодоления импрессивного аграмматизма.
Динамика восстановления нарушенных речевых функций зависит от места и объема очага поражения, от формы афазии, сроков начала восстановительного обучения и преморбидного уровня больного.
При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии сосудов головного мозга или обширных травмах мозга. Афазические расстройства у 5-6 летних детей (в большинстве случаев травматического происхождения) преодолеваются быстрее, чем у школьников и взрослых.
Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути. Восстановление нарушенных психических функций достигается при длительных логопедических занятиях.
При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых особенностей больного, тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия. Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10 до 15 минут 2 раза в день, на поздних этапах - 30-40 минут не реже 3 раз в неделю. Для групповых занятий (три - пять человек) с однотипными формами речевых расстройств и относительно одинаковой стадией восстановления речи время занятий 45-50 минут.
Логопед должен разъяснить родным особенности личности больного, связанные с тяжестью заболевания. На конкретных примерах объясняется обязательность его посильного участия в жизни семьи. Даются инструкции для работы по восстановлению речи.